CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………, ngày …… tháng …… năm...........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI  SỔ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỘNG KINH – TÂM THẦN

Kính gửi: Bệnh viện tâm thần tỉnh Vĩnh Phúc.

Tên tôi là: ……………………………………Nam/nữ: .......…… Năm sinh:...........

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Là……………của bệnh nhân………………………..Căn bệnh……………………

Số sổ cũ:...............................cấp ngày.........tháng.......năm 20.........do bệnh viện tâm thần Vĩnh Phúc cấp.

Được điều trị ngoại trú từ ngày …..../…..../20.....  đến ngày …...../…...../20.......

Tại Trạm Y tế xã, phường, thị trấn………..… huyện, thị……….… tỉnh Vĩnh Phúc

Lý do cấp lại sổ: ..........................................................................................................

Đề nghị bệnh viện cấp lại sổ điều trị ngoại trú cho………….tôi để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh lĩnh thuốc.

Xin trân trọng cảm ơn!

XÁC NHẬN CỦA TRẠM Y TẾ
( XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN)

         …………, ngày…. tháng…. năm 201...

     NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
      (Ký, ghi rõ họ tên)

             XÁC NHẬN CỦA TTYT HUYỆN